TRATAMIENTO BIOLÓGICO EN LAS NO UNIONES DE LOS HUESOS LARGOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES: A PROPÓSITO DE UN CASO

Por el Dr. Juan J. Nogales Hidalgo, Cirujano Ortopédico.

El HOSPITAL PERPETUO SOCORRO y el equipo quirúrgico de Cirugía Ortopédica y Traumatología, liderado por el Dr. Juan Nogales, ha realizado en marzo de 2017 un novedoso tratamiento para la solución de un problema importante que es la falta de consolidación de las fracturas de los huesos del organismo, que se denomina no unión o pseudoartrosis. La novedad del tratamiento y las características del mismo, incluyen a este Centro Sanitario en la vanguardia del tratamiento biológico de la Especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Agradecer a la Dirección Gerencia y a la Dirección Médica de este Hospital, las facilidades que han puesto para que este procedimiento haya sido posible realizarlo con éxito.

SINOPSIS

Paciente de 38 años, que acude a consulta por dolor, hinchazón y dificultad para caminar con el peso total del cuerpo, precisando el uso de muletas. Fue intervenido quirúrgicamente de fractura diafiso-metafisaria distal del fémur derecho con reducción abierta y fijación interna (placa de osteosíntesis según técnica AO-ASIF) hace 8 meses por accidente de tráfico (traumatismo de alta energía). Ha sido tratado con rehabilitación y recuperación funcional con resultados mediocres. En enero de 2017 se le realizó un estudio radiográfico y un estudio por Tomografía Axial Computerizada (TC) que demostró la ausencia de paso de trabéculas a través del trazo de fractura, por lo que se estaba ante una situación de fractura sin consolidación ósea: no unión ósea de fémur.

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Vea en las imágenes radiográficas y de la Tomografía Computerizada preoperatorios, el  déficit de consolidación de la fractura femoral con un gap evidente con ausencia de hueso. Como antecedentes, referir que el paciente es fumador habitual y que junto al traumatismo de alta energía y el tipo de cirugía realizado (reducción abierta y fijación interna) hayan sido las causas de la falta de consolidación de la fractura.

INTRODUCCIÓN

Las no uniones de los huesos largos del cuerpo humano se han tratado mediante diferentes técnicas quirúrgicas a lo largo de los años. La incidencia de no uniones en general de todos los huesos va del 5% al 20%. Las causas son multifactoriales, y se pueden categorizar en tipo de factura1, tipo de paciente2 y factores quirúrgicos3. Las mas significativas son: daño de las partes blandas, pérdida de la vascularización, distracción de los fragmentos fracturados, tejidos blandos interpuestos, malnutrición, infección, inestabilidad, enfermedades sistémicas, tabaquismo, etc. Las no uniones son clasificadas tradicionalmente con hipertróficas, oligotróficas y atróficas. Las hipertróficas son causadas por una inadecuada estabilización mecánica pero tienen un potencial biológico para poder reparar dicha lesión. Las oligotróficas hay una mínima formación del callo de fractura, pero con potencial biológico de curación. Las atróficas hay un fallo del organismo para formar un puente óseo entre los extremos de fractura y se forma un gap de tejido fibroso. Para el tratamiento de las no uniones, han sido evaluadas multitud de estrategias a lo largo de los años, que van desde el injerto de hueso autólogo1, preparaciones de hueso desmineralizado2, y mas recientemente las proteínas recombinantes3. Hay últimamente un creciente interés en las estrategias basadas en células, para la mejora de la curación de las fracturas, incluyendo el uso de las células madres para mejorar la reparación de las mismas. Aunque faltan estudios de tipo 1 de evidencia científica para confirmar el uso de las células mesenquimales en el tratamiento de las no uniones, hay bastantes estudios preclínicos y clínicos que citan este tratamiento por encima del 90% de curación de las no uniones. El uso del Plasma autólogo rico en plaquetas por si solo, no ha sido estudiado de forma amplia y no hay estudios de evidencia grado 1; sin embargo, los estudios publicados no han demostrado que sea mejor que los tratamientos de las proteínas recombinantes ni el injerto autólogo. Pero el estudio del plasma autólogo rico en plaquetas combinado con la estrategia del uso de células mesenquimales (aspirado de médula ósea) da un resultado esperanzador para la mejora de las no uniones de huesos largos en humanos.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Se comprobó que la placa de osteosíntesis era estable por lo que no precisó recambiarla. El día 3/3/17 se intervino en los quirófanos de este Hospital, de su fémur derecho mediante anestesia regional. Se aplicó manguito de isquemia durante 75 minutos.

1.- Se realizó punción posterior a la cresta ilíaca derecha para la extracción de concentrado de médula ósea, que se obtuvieron: 60 ml.

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2.- Se realizó venoclisis para extracción de 80 cc de sangre periférica para la obtención de plasma autólogo rico en plaquetas.

3.- Se realizó abordaje lateral al tercio distal del fémur derecho, con sección longitudinal del borde anterior de la cintilla iliotibial y abordaje directo a la metáfisis distal del fémur derecho. El abordaje al foco de fractura se hizo mediante ventana ósea anterior.Posteriormente se procedió al curetaje del tejido fibroso de la zona y a la perforación proximal y distal del interior del hueso, para conectar las cavidades medulares. A continuación se aplicó en el foco de fractura una mezcla de concentrado de médula ósea, plasma rico en plaquetas en forma de gel, hueso autólogo y cerámica de trifosfato de calcio con hidroxiapatita.

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El cierre se realizó por planos y se aplicó plasma con plaquetas en los diferentes planos de partes blandas. Se dejó redón de aspiración entre el hueso y las partes blandas.

EVOLUCION

Fue dado de alta al día siguiente tras comprobar su estado general y el control radiográfico postoperatorio. Rx de control postoperatorias con un detalle de la colocación de los chips de cerámica con hueso autólogo, PRP y concentrado de medula ósea

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Ha sido valorado periódicamente durante los siguientes meses de la intervención, realizándose rx de control los días 19/4/17, donde no hay cambios sustanciales con respecto al estudio postoperatorio

.ayose ap 6 semanas    ayose lata 6 semanas

También se realizó control radiográfico el 3/8/18, 13 semanas después de la intervención, donde se aprecian cambios radiográficos con signos de consolidación fracturaría del fémur afecto.

ayose ap 13 semanas     ayose lat 13 semanas

Ha estado en descarga parcial del miembro inferior derecho durante 10 semanas. El paciente ha estado en tratamiento rehabilitador tanto en medio acuático como en seco durante varios meses, recuperando la movilidad y la fuerza del miembro inferior derecho.

Se le realizó un estudio por Tomografía Axial Computerizada en octubre de 2017, donde se observaron signos de consolidación de la fractura en clara diferencia con el estudio anterior realizado en enero de 2017

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Imágenes de Tomografía Computerizada (TC) 7 meses después de la intervención quirúrgica.

En la actualidad camina sin muletas con una movilidad de la rodilla de 0º/135º, con atrofia residual de la musculatura del muslo, pero con una mejoría progresiva de la función de dicho miembro inferior derecho. No presenta dolor al caminar ni al levantarse. Tiene una pequeña cojera que va disminuyendo progresivamente.

DISCUSIÓN

El paciente sufrió un traumatismo de alta energía con una fractura completa epifiso-metafiso- diafisaria distal del fémur derecho, que fue intervenida mediante reducción abierta y fijación interna según normas AO-ASIF, de forma excelente. Sin embargo la consolidación de parte de las fracturas que presentaba el paciente, sobre todo en la zona de la diáfisis distal del fémur no se consiguió. El paciente tras la intervención siguió fumando, sin reparar en los perjuicios que podría ocasionarle. En enero de 2017 se realizó TAC de femur derecho donde se concluía que no había paso de trabéculas óseas en el foco de fractura diafisario, concluyendo, que el paciente presentaba una no unión del fémur tipo atrófica. La placa de osteosíntesis no tenía signos de aflojamiento, por lo que el andamiaje era correcto para proceder a la reactivación biológica del gap óseo que presentaba la no unión. Se le recomendó al paciente que dejara de fumar tras la intervención y accedió. Durante todo el periodo postquirúrgico el paciente ha ido mejorando y ganando en fuerza y función de su miembro inferior derecho, con mayor carga de trabajo y mejores sensaciones. En la actualidad el paciente se encuentra muy mejorado y con confianza, una vez que la consolidación de la fractura ha mejorado y le ha conferido una estabilidad mecánica al hueso fracturado.

En las no uniones de los huesos largos se pueden realizar varias estrategias dependiendo del tipo de no unión. En el caso presente se trataba de una no unión de tipo atrófico ya que en el foco de fractura no había tejido óseo sino un tejido fibroso avascular. Por ello la estrategia de cruentación de las superficies, recanalización del hueso y la aplicación de células osteoformadoras (aspirado de médula ósea), tejido osteoinductor (plasma autólogo rico en plaquetas) y tejido osteoconductor (andamiaje con hueso autólogo y cerámica de fosfato cálcico con hidroxiapatita) era la alternativa a dicha patología. Aunque no hay evidencia científica tipo 1 que avale este tratamiento, si hay numerosos trabajos clínicos que hablan de una curación del 90%, por lo que había justificación científica suficiente para proceder a este tipo de tratamiento. Es un tratamiento poco agresivo y permite una recuperación mas rápida que otros y con menos morbilidad.

CONCLUSIÓN

Entendemos que esta novedosa técnica quirúrgica, que lleva mas de 10 años utilizándose para el tratamiento de las no uniones de los huesos, es un arma terapéutica que tenemos los profesionales de la medicina para la mejora de los resultados de las no uniones de los huesos, que son una de las complicaciones mas severas que pueden tener las fracturas óseas. Lo novedoso del tratamiento realizado en este Hospital es combinar el uso de células madres pluripotenciales (extraídas con aspiración de médula ósea de la cresta ilíaca postero-superior) con el plasma autólogo rico en plaquetas en forma de gel (extraído de la sangre periférica) y asociado al uso de trifosfato de calcio con hidroxiapatita con restos de hueso autólogo del paciente. Es decir una combinación de tejido osteoformador (células madres), tejido osteoinductor (plasma rico en plaquetas) y tejido osteoconductor (trifosfato de calcio con hidroxiapatita) que juntos completan la cascada de formación del hueso.

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  • CT C Spine2 Sag 3 Avg
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  • ayose lata 6 semanas
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  • 2.5-2.5mm bone
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