LA PLICA SINOVIAL MEDIAL COMO CAUSANTE DEL DOLOR ANTERIOR Y ANTERO-MEDIAL DE LA RODILLA

Por el Dr. Juan J. Nogales Hidalgo

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 20 años de mi profesión, he ido encontrando el verdadero significado de una patología muy común en la rodilla: el dolor anterior de rodilla. Dicha patología se ha ido matizando los últimos 50 años, por los diferentes grupos de opinión, llamándosele condromalacia de rótula, displasia de rótula, desaxación rotuliana, afectación del cartílago condral, parameniscitis, etc.

Actualmente, en mi consulta acuden pacientes, hartos de realizar tratamientos rehabilitadores dolorosos y agotadores, de sufrir las ondas de choque, de sufrir las técnicas invasivas (EPI, infiltraciones de corticosteroides y hialurónico) y sin encontrar una solución al problema de su rodilla.

Los pacientes, tienen estudios por imagen, como la Resonancia Magnética, que no se informan de lesiones meniscales, ligamentarias o condrales y que los dejan en la mas absoluta de las ignorancias acerca de qué es lo que pasa en su rodilla, lo que provoca ansiedad y desesperanza para la recuperación de la función de su rodilla.

También es verdad que muchos pacientes “han luchado contra los elementos”, a base de tesón y ejercicios que no le perjudicaban, como la bicicleta, la natación y técnicas de fortalecimiento sin impacto, habiendo tenido una mejoría clínica de la rodilla, pero cuando intentaban correr, subir y bajar cuestas y realizar una actividad física mayor como el baile, el pádel, el fútbol, las caminatas por la montaña o el tenis, la rodilla volvía a doler, hincharse y a bloquearse, perdiendo toda esperanza para su recuperación.

Muchos colegas le aconsejaban también que dejaran el deporte ya que su rodilla no soportaba dichas actividades.

En mi experiencia como cirujano ortopédico, he ido sufriendo también estos avatares, pero siempre he intentado dar soluciones: desde la liberación de los alerones rotulianos allá por los años ochenta, a la osteotomía antero-medial de Fulkerson por los años noventa, a la sección de las plicas sinoviales a mediados y finales de los noventa etc.

Pero siempre al explorar las rodillas encontraba una zona de mayor dolor en la región inferior e interna a la rótula, que en aquella época pensé que era el ligamento patelo-tibial medial, y siempre que exploraba la rodilla realizaba los test de John Fulkerson para la patela, y tocaba los ligamentos patelo-tibiales medial y lateral.

Asimismo fui constatando que había mucho dolor en la región del tendón rotuliano y en la grasa de Hoffa. Más tarde observaba que el dolor era mas interno y anterior, y cuando realizaba las artroscopias de rodilla realizaba palpaciones en la zona donde el paciente refería el dolor y me encontraba con la sorpresa de que había un engrosamiento del tejido sinovial en dicha zona, y que correspondía a la plica o pliegue medial.

A partir de ese momento entendí que el problema del dolor anterior de rodilla en un gran porcentaje se debía al tejido sinovial, que por otra parte es la zona de la rodilla que mas contiene vasos sanguíneos y nervios.

En 1997, en el primer congreso de la ISAKOS (Sociedad Internacional de Artroscopia, Cirugía de la rodilla y Traumatología del deporte) en Buenos Aires, tuve el honor de asistir a una conferencia de un Ilustre colega de Estados Unidos, que versó sobre la génesis del dolor en la rodilla, y fue tan original que nunca había visto un testimonio tan real como ese. El Dr. fue sometido a una cirugía de la rodilla por artroscopia, pero solo le pusieron anestesia local en los portales de introducción del artroscopio y de los instrumentos quirúrgicos. Mediante un código de dolor con la escala analógica-visual (EVA escala) se comunicaba con su colega para valorar como era la sensibilidad de las diferentes estructuras dentro de la rodilla. Así comenzaron con la palpación del cartílago que no presentaba dolor, con los meniscos, que sentía sensación de presión, pero no dolor. El dolor en los meniscos residía en la zona más periférica en contacto con la membrana sinovial. También se palpó una ulcera de cartílago que tenía en la tróclea femoral y la rótula y el dolor era muy leve, casi imperceptible, pero cuando llegaron a la grasa de Hoffa y al ligamento mucoso la intensidad del dolor subió muchísimo y no se podía soportar. El doctor al final de su conferencia hizo dos recomendaciones: una, que no repitieran este experimento, y la segunda que es el tejido sinovial el principal causante del dolor en la rodilla.

Esta situación para mi, no hizo otra cosa que confirmar lo que yo estaba experimentando y me motivó mucho mas para profundizar mas en este tipo de soluciones.

 

PLICA TIPO BLA SINOVIAL COMO CAUSA DEL DOLOR

Una vez centrada la causa del dolor, comencé a estudiar y a revisar todo lo concerniente a la sinovial, a los pliegues sinoviales (plicas sinoviales) y constaté que había una gran cantidad de científicos y profesionales que no le daban la más mínima importancia a esta patología. Durante los primeros diez años del siglo iba mucho a la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y miraba los paneles del dolor anterior de rodilla y todo versaba desde los modelos de desaxación de la rótula hasta los cuadros de sobrecarga del cartílago articular, con diferentes técnicas de reconstrucción del aparato extensor, desde las reconstrucciones proximales a las reconstrucciones distales, que si la patela alta o la patela baja. Pero todo ello sin incidir en ningún momento en el tejido sinovial, que para muchos era como “invisible”. Yo me encontraba atónito, ya que me cuestionaba si estaba equivocado con mi planteamiento.

Pero siguiendo investigando, encontré que tanto la sociedad Médica Japonesa, la Surcoreana, la Rusa y la de los Países de Este de Europa, tenían la misma orientación que yo tenía con respecto al problema sinovial en la rodilla, por lo que encontré información relevante para poder profundizar sobre el problema.

¿Qué es la plica sinovial?

Es una estructura embrionaria que tenemos todos los mamíferos y que a partir del quinto mes de embarazo va desapareciendo paulatinamente, en unos individuos más que en otros. Pero que en el 60% de la población quedan restos que pudieran dar problemas a lo largo de la vida.

Hay cuatro tipos de plicas sinoviales en la rodilla: la plica suprapatelar1, la plica medial2, el ligamento mucoso o plica infrapatelar3 y la plica lateral4. De estas cuatro estructuras las que son potencialmente dañinas son la plica medial, la plica infrapatelar y a veces la plica lateral.

En 1974 el Dr. Sakakibara publicó una clasificación de la plica medial, en la cual hablaba de dicha estructura y de que dicha estructura generaba dolor importante en la rodilla. El comentaba que el tipo C y el D eran los mas dolorosos.

Zidorn y colaboradores presentaron una clasificación para la plica suprapatelar en 4 tipos, pero comentaba que dicha estructura no eran generadoras de dolor. Por el contrario el ligamento mucoso, otro tipo de plica también llamada infrapatelar, podría ser también generador de dolor, sobre todo en la extensión forzada de la rodilla si esta plica estaba muy hipertrofiada.

En 2004 el Dr. Sung-Jae Kim, prestigioso Cirujano Ortopédico e Investigador de Corea del Sur publicó en la revista Arthroscopy (Arthroscopy december 2004.20.10:1101-1103) un artículo sobre el diagnóstico clínico de la plica medial con el MPP test (Medial Patellar Plica Test).

La fiabilidad diagnóstica del MPP test la publicó 4 años mas tarde en un artículo en la revista Arthroscopy (Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 12 (December), 2007: pp 1303-1308) donde comparó los resultados del MPP con los hallazgos artroscópicos de plica medial.

Comprobó que tenía una sensibilidad del 89,5% y especificidad del 88,7%, con un valor predictivo positivo del 78,9% y valor predictivo negativo del 94,4%, con una fiabilidad del 89,0%, lo que daba a entender que era una herramienta fiable y segura para el diagnóstico del dolor antero-medial de la rodilla.

Personalmente tengo que decir que en mis manos el MPP test es una herramienta muy valiosa y le tengo que agradecer al Dr. Sung-Jae Kim que la publicara, porque desde 2005, en todos los paciente que he tenido con un MPP test positivo, y luego los he operado, en todos he encontrado una plica medial.

Complementario al MPP test, hay otro que es el “Plica Snap Test”, publicado por primera vez por del Dr. Robert F. LaPrade y cols (Curr Rev Musculoskelet Med (2008) 1:53–60). Dicho test es un resalte en la región antero-medial con la rodilla en flexión que si duele corresponde a una plica dolorosa y si no duele corresponde a una plica no dolorosa. Es un complemento al MPP test de Kim.

Como pruebas de imagen, la resonancia magnética es la mejor para valorar las plicas sinoviales. El trabajo del Dr. Roberto García-Valtuille en la revista RG (RadioGraphics 2002; 22:775–784 ), ha sido muy valioso y poco conocido en el mundo de los radiólogos en mi entorno (las Islas Canarias). El Dr. García-Valtuille en su trabajo enseña muy claramente como hay que buscar estas estructuras y presenta unos ejemplos con la correspondiente imagen artroscópica del caso.

La ecografía como método dinámico tiene su sitio, y hay un trabajo muy interesante del Dr. Lucas Paczesny (Radiology: Volume 251: Number 2—May 2009) que describe como la plica sinovial se desliza sobre el cóndilo femoral medial y provoca rozamientos. Dicha plica se puede medir su grosor por esa técnica. Yo llevo 6 años de aprendizaje con el ecógrafo y cada vez estoy encontrando más patología en la región anterior de la rodilla.

Por tanto, en los últimos años ha habido un aumento de las publicaciones con respecto a la patología sinovial como fuente de dolor en la rodilla que creo va encauzando a la comunidad científica en la resolución de estos problemas.

 

LA SOLUCION AL PROBLEMA

El tratamiento de la plica medial sintomática de la rodilla afecta, es en principio conservador. Es decir, con un programa de fortalecimiento muscular del cuádriceps en cadena cinética cerrada (CCC) y estiramientos de la musculatura isquio-sural. Por ejemplo, la máquina elíptica, la bicicleta estática, la prensa horizontal e inclinada, las semisentadillas son ejercicios de potenciación del cuádriceps en CCC. Pero es muy importante realizar los ejercicios sin dolor.

Junto a estas medidas de tonificación, recomendamos realizar previamente un calentamiento, masaje con pomadas o cremas antiinflamatorias, estiramientos pasivos antes y después de los ejercicios (30 segundos tres veces) y frio local al final del entrenamiento.

Si todo esto no ha mejorado al paciente, recomiendo la infiltración subsinovial de plasma autólogo rico en plaquetas (PRP), que en un alto porcentaje mejora la sintomatología y le reduce el engrosamiento del pliegue sinovial. Recomiendo tres infiltraciones de plasma autólogo rico en plaquetas sobre la zona del pliegue sinovial.

Cuando el problema se ha cronificado, mi recomendación es la cirugía mediante técnica artroscópica, resecando la plica sinovial con frecuencia de onda bipolar, resecando también todo tejido hipertrófico que se encuentra en la región del Hoffa y el ligamento infrapatelar, de tal forma que se realiza una sinovectomía anterior parcial con resección total de las plicas. No recomiendo el uso del sinoviotomo para dicha sinovectomía ya que la incidencia de sangrado es muy elevada y podría complicar los resultados quirúrgicos. Con la frecuencia de onda bipolar se tarda mas y precisa una curva de aprendizaje y paciencia mayor, pero evita que se provoque un sangrado muy abundante y evita complicaciones. Recomiendo la frecuencia de onda bipolar con aspiración, ya que es mas eficiente.

Tras la intervención se aplica PRP y se coloca un redón intraarticular 24 horas, ya que esta cirugía tiene siempre una producción entre 30 y 100 cc de sangre o líquido sero-hemático y el paciente sin drenaje tendría un postoperatorio muy doloroso.

A los 5 días se retira la sutura, se revisa la rodilla por si tiene ocupación articular, que si es muy importante se realiza artrocentesis. A los 10 días postoperatorio se realiza infiltración de PRP previo a la artrocentesis, si la rodilla produce mucho líquido articular. 15 días mas tarde se realiza la tercera infiltración de plasma rico en plaquetas.

A partir de las tres semanas se recomienda comenzar ejercicios de tonificación del cuádriceps en cadena cinética cerrada.

La evolución media de la recuperación de la rodilla es de tres meses, para comenzar a realizar vida activa normal, dependiendo de las lesiones concomitantes que nos encontremos en el proceso terapéutico.

Llevo realizando esta cirugía desde 2002 de forma continua y he ido mejorando la técnica quirúrgica de la sinovectomía de la rodilla artroscópicamente. Mis resultados han sido satisfactorios, por lo que en la actualidad es una técnica quirúrgica que realizo bastante a menudo y sin complicaciones, recomendándole a otros colegas a que la realicen, ya que es muy satisfactoria para el resultado de la función de las rodillas de los pacientes.

Bien es cierto que yo utilizo técnicas biológicas como complemento, y eso lleva aparejado un añadido de calidad, ya que el PRP, además de acelerar los procesos cicatriciales, mejora la cicatrización y disminuye el dolor postoperatorio.

 

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